当生命接近尾声，医疗决策格外困难。早做准备，才能让病人少受点苦，家属少一点天人交战。

作者 ： 张静慧

拿着「气管内管置入术说明书」，林女士犹豫了。

母亲已80多岁，多种慢性病缠身，频繁进出医院，身体愈来愈虚弱。这次又因为肺部感染而住院，呼吸很喘，医生说需要插气管内管帮助呼吸，但插下去之后会不会变成长期使用呼吸器，谁也不知道。插管会不会太折腾老人家了？但如果不插，是不是太早放弃了？

照顾病重的家人不容易，常常要面对困难的医疗决策：

1.感染肺炎要不要插管？

末期病人的免疫力低下， 各种感染的机会增多，比如肺炎，往往成为压垮病人的最后一根稻草。但肺炎可能是可以治疗的，那么病人呼吸困难时究竟要不要插管，维持呼吸换气的功能？甚至是否接受抗生素治疗？医师认为这需要评估病人的整体状况及预后来决定。

彰化基督教医院安宁缓和疗护科主任蔡佩渝说，有些在医疗上判定是疾病末期的病人，第一次发生这种急性感染，但是身体活动功能还很好，体力与营养状况也足以应付这次急性问题，仍然会建议积极处理，包括暂时的插管治疗。

台大医院家庭医学部主治医师蔡兆勋说，如果一个医疗处置对病人是好的，那当然要做，如果对病人不好，当然不做，但困难的是不确定它对病人好不好，这时可以考虑「限时治疗」─先做，再评估效益。比如危急时先插管，如果治疗两、三周后没有达到预期效果，反而增加痛苦，就可考虑撤除。

安宁缓和医疗条例修法后，撤除维生设备需两位相关专科医师判定末期、一位最近亲属签署同意书即可，弹性比过去大，等于有退场机制，可以设停损点，医生、家属都不会那么为难。「撤除维生设备，帮助病人善终，也是一种作为，」淡水马偕医院安宁病房主任黄铭源说。

但末期病人如果反复同一部位感染，比如一再发生肺炎、呼吸衰竭，且体力及整体状况不佳，插管就是艰苦的负荷了。「即使肺炎的治疗有起色，原本的疾病仍然持续侵蚀病人的身体，因此不建议插管，避免让病人多受苦，」蔡佩渝指出。也建议医疗人员及家属找机会询问病人的想法。「尽早表达意愿，到时家属就能遵循，」蔡兆勋说。

2.要不要插鼻胃管灌食、打点滴？

老一辈有「宁可痛死，不能饿死」、「不让病人吃饱将来会变饿死鬼」等观念，因此希望病人即使不能经口进食，也要用鼻胃管灌食，不能饿着。「这样做，安慰了家属，却苦了病人，」新店耕莘医院缓和医疗科主任江维镛感叹。另一位医师则直言：「临终病人还插鼻胃管灌食，是满足家属的需要，而不是病人的需要。」

要不要用鼻胃管灌食，要考虑病人的余命、对病情是否有帮助、病人的意愿及能否改善生活质量等因素。 

蔡佩渝说，如果推估病人还有半年左右寿命，当然不能饿他半年，但如果已经临终（生命约剩两周以内），建议就不要再灌食或给太多点滴，因为器官已接近停摆，给太多食物、水分不但不能延长生命，反而增加身体负担。

台北荣总护理部督导长、台湾安宁缓和护理学会理事长苏逸玲的阿嬷活到90几岁，自然衰老而逝，往生前几天就告诉家人「我不想吃东西了」，可见食欲减少是人体衰老的自然过程。

她说，国外早有许多研究，证实病人必须「临终脱水」才会舒适。如果临终前还打点滴、用鼻胃管灌食，因为器官、代谢功能已衰竭，水分排不出去，会导致喘、痰变多、呼吸有特殊声音（死亡嘎音）、腹胀、呕吐、水肿，病人连呼吸都累。看到家人变成这样，家属常常悲痛不已。

彰化基督教医院安宁缓和疗护科主治医师黄馨葆说，家属的观念需要改变，「病人是因疾病而去世，不是因为水分或食物不够。」而这有赖医护人员与病家建立信任关系，及早沟通讨论，才不致让病家误以为要把病人「断水断电」，连点滴都不给，蔡兆勋指出。

黄铭源说，有时家属不能接受马上停掉点滴，所以医护人员会用「减法」，比如本来一天给1500cc，慢慢减到500、250cc，兼顾病人舒适与家属感受。

3.打吗啡止痛会不会上瘾或加速死亡？

有位阿公因癌末住进安宁病房，医师打了两针吗啡为他止痛，结果当晚他就去世了。家属认为医生怎可用吗啡将阿公「安乐死」，加速他的死亡，要求医师赔偿。

另一位慢性阻塞性肺病末期的爷爷，喘到想自杀，「我不怕死，我怕吸不到气！」医生开给他一点吗啡止喘，他好多了，打消自杀念头。

末期病人常会痛、喘，严重到无法成眠。到底可不可以用吗啡来减轻痛苦？

一位医师透露，台湾人非常恐惧吗啡，害怕上瘾或加速死亡，病人宁愿忍耐，也不敢用它来止痛、止喘，甚至有些医生也不敢开吗啡给病人，「里面夹杂着对医疗纠纷的恐惧。」有的医生在帮病人打吗啡前，还把家属都找来跟病人「道别」，深怕这一针打下去病人的呼吸就停了。

「大家误会吗啡了，」黄铭源解释，吗啡可以有效止痛、止喘，在医师监控下使用，并不容易成瘾，有时使用剂量增加，常是因为病情恶化、病人更痛，并不是因为上瘾。

跟所有药物一样，吗啡也有不良反应，比如呼吸抑制（因此让人误以为会加速死亡）、恶心、头晕、便秘等。蔡兆勋建议，用吗啡之前医师一定要跟病人和家属详细沟通解释，并且澄清用药的目的是减轻痛苦，不是安乐死，正确使用并不会加速死亡。「是疾病让病人死亡，不是吗啡。就算不用吗啡，他还是会走。」

多位医师都建议，不妨权衡病人的痛苦与死亡的过程。如果喘和痛让死亡的过程更痛苦，那么用药减轻痛苦是对的。

江维镛说，给吗啡的原则是：少量开始、缓慢增加，并监控病人的呼吸速率、检查瞳孔大小，这样使用吗啡是安全的。

相对于台湾，国外对使用吗啡的态度较开放。黄馨葆说，欧洲止痛性吗啡类药物人均使用量的前几名包括奥地利、瑞士、英国、德国、丹麦，都是重视生命末期照顾的国家，「可以说愈先进的国家愈普遍使用吗啡类药物帮病人减轻痛苦。」

他去年去欧洲开会，各国签署宣言，呼吁各国让生命受到威胁的病人得到良好医疗照顾，包括使用吗啡。「他们把接受安宁缓和医疗、减轻痛苦当成基本人权。」

4.安宁疗护就是「断水断电」，让病人等死？

听到安宁疗护，有些民众担心是不是什么也不做，任由病人死亡。

「我们会尽一切努力，帮助你安然逝去，但也会尽一切努力，让你好好活到最后一刻，」安宁疗护创始人桑德丝（Cicely Saunders）医师道出安宁疗护的真谛。

「安宁疗护不以治本（治愈疾病）为目的，因为这目标已经无法达成，因此要更积极减轻病人的身心灵痛苦，比如止痛、止喘、减少焦虑与恐惧等，把治标做到极致，同时也照顾家属的身心，绝不是什么也不做，」黄馨葆强调。

不只减轻身体的痛苦，安宁疗护还要减轻末期病人心灵的痛苦，透过陪伴式的照顾帮助他们回顾生命、肯定自己，并化解冲突、圆满心愿、透过心性成长产生内在的力量面对死亡，安排后事，与亲友道别，心平气和接受死亡。「末期病人心灵的痛苦其实不亚于肉体的痛苦，但过去经常被忽略。安宁疗护希望帮助病人同时减轻肉体与心灵的痛苦，享有平安和尊严，这才是善终，」蔡兆勋说。

他照顾过一位20出头的癌末病人，「这么年轻就要面对死亡，他会甘心吗？他的父母会甘心吗？」年轻人住院时用头巾包住头，完全不与人交谈，他明明还可以下床，却在床上大小便，弄得脏臭不堪。

安宁团队人员对他的愤怒情绪、身心灵整体痛苦感同身受，不但没有指责他，还持续关怀陪伴他，终于让他愿意讲话、下床活动，甚至在庆生会上唱歌跳舞。「虽然他的病没有好转，但找回了生命力。即使生命有限，仍然有活力、有质量。」

(文章出处：康健杂志184期 ）